FOLMULIR SURAT IZIN ORTU

Lampiran:
Nomor : 421.5/......../SMK YPC/2011

SURAT IJIN PELAKSANAAN PRAKERIN
Dengan ini saya,
NAMA : .................................................................
ALAMAT : .................................................................
.................................................................
.................................................................
NO. Telepon/HP : .................................................................

Sebagai orang tua/wali dari:

NAMA : .................................................................
KELAS/Komp. Keahlian : .................................................................
ALAMAT : .................................................................
.................................................................
.................................................................
NO. Telepon/HP : .................................................................

Menyatakan siap mendukung dan mengijinkan sepenuhnya pelaksanakan praktek kerja industri anak saya tersebut diatas.

Dengan tempat prakerin harapan sebagai berikut:
1. Lokasi tempat prakerin :
1. Bebas dan siap ditempatkan dimanapun
2. Singaparna dan sekitarnya
3. Ciamis, Tasikmalaya, Garut
4. Bandung dan sekitarnya
5. Jakarta dan sekitarnya
6. Wilayah lain ............................................. (harap diisi jika ada pilihan lain)
2. Tempat tinggal selama prakerin
1. Keluarga/Saudara
2. Sewa/kost
3. Pulang Pergi
3. Kendaraan yang digunakan (jika pulang pergi)
1. Sepeda motor pribadi
2. Umum
4. Rekan 1 kelompok yang diinginkan (diisi dengan nama teman yang siap bersama)
NO NAMA SISWA KELAS NO. HP Jika Ada
1
2
3

Alternatif Tempat (Jika Sudah Punya Tempat):
NAMA DU/DI : ....................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................
:.....................................................................................
......................................................................................
NO. Telepon/HP DU/DI : ............................./................................................

Tasikmalaya, ........ Desember 2011
Yang Menyatakan,



.....................................................................
Lembar data ini mohon diisi dan segera dikembalikan paling lambat 22 Desember 2011